Antikoaguliantai: esminiai vaistai

Komplikacijos, kurias sukelia kraujagyslių trombozė - pagrindinė širdies ir kraujagyslių ligų mirties priežastis. Todėl šiuolaikinėje kardiologijoje labai svarbi kraujagyslių trombozės ir embolijos (okliuzijos) vystymosi prevencija. Kraujo krešėjimą paprasčiausia forma galima apibūdinti kaip dviejų sistemų sąveiką: trombocitus (ląsteles, atsakingas už kraujo krešulių susidarymą) ir baltymus, ištirpusius kraujo plazmoje - koaguliacijos veiksnius, kurių metu susidaro fibrinas. Gautas trombas susideda iš trombocitų konglomerato, susipynusio į fibrino siūlus.

Siekiant užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui: antitrombocitams ir antikoaguliantams, naudojamos dvi vaistų grupės. Antitrombocitiniai preparatai slopina trombocitų krešulių susidarymą. Antikoaguliantai blokuoja fermentines reakcijas, dėl kurių susidaro fibrinas.

Mūsų straipsnyje aptarsime pagrindines antikoaguliantų grupes, jų vartojimo indikacijas ir kontraindikacijas, šalutinį poveikį.

Klasifikacija

Priklausomai nuo naudojimo vietos, išskiriami tiesioginio ir netiesioginio poveikio antikoaguliantai. Tiesioginiai antikoaguliantai slopina trombino sintezę, slopina fibrino susidarymą iš fibrinogeno kraujyje. Netiesioginiai antikoaguliantai slopina kraujo krešėjimo faktorių susidarymą kepenyse.

Tiesioginiai koaguliantai: heparinas ir jo dariniai, tiesioginiai trombino inhibitoriai, taip pat selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai (vienas iš kraujo krešėjimo faktorių). Netiesioginiai antikoaguliantai yra vitamino K antagonistai.

  1. Vitaminas K antagonistai:
    • Fenindionas (fenilinas);
    • Varfarinas (warfarex);
    • Acenokumarolis (syncumar).
  2. Heparinas ir jo dariniai:
    • Heparinas;
    • Antitrombinas III;
    • Dalteparinas (fragmin);
    • Enoksaparinas (anfibra, hemapaksan, clexane, enixum);
    • Nadroparinas (fraxiparinas);
    • Parnaparinas (Fluxum);
    • Sulodeksidas (Angioflux, Wessel Due f);
    • Bemiparinas (Cybor).
  3. Tiesioginiai trombino inhibitoriai:
    • Bivalirudinas (angiox);
    • Dabigatrano eteksilatas (Pradax).
  4. Selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai:
    • Apiksabanas (Eliquis);
    • Fondaparinuksas (arixtra);
    • Rivaroksabanas (xarelto).

Vitaminas K antagonistai

Netiesioginiai antikoaguliantai yra trombozinių komplikacijų prevencijos pagrindas. Jų tablečių forma gali būti vartojama ilgą laiką ambulatoriškai. Nustatyta, kad netiesioginių antikoaguliantų vartojimas sumažina tromboembolinių komplikacijų (širdies priepuolio, insulto) atsiradimą prieširdžių virpėjimą ir dirbtinį širdies vožtuvą.

Fenilin šiuo metu nenaudojamas dėl didelio nepageidaujamo poveikio pavojaus. Sincumar turi ilgą veikimo laikotarpį ir kaupiasi organizme, todėl retai vartojamas dėl gydymo sunkumo. Dažniausias vaistas iš vitamino K antagonistų yra varfarinas.

Varfarinas skiriasi nuo kitų netiesioginių antikoaguliantų ankstyvuoju poveikiu (10–12 valandų po nurijimo) ir greitai nutraukus nepageidaujamą poveikį mažesnėmis dozėmis arba nutraukus vaisto vartojimą.

Veikimo mechanizmas yra susijęs su šio vaisto ir vitamino K antagonizmu. Vitaminas K dalyvauja tam tikrų kraujo krešėjimo faktorių sintezėje. Varfarino įtakoje šis procesas yra sutrikdytas.

Varfarinas skiriamas venų kraujo krešulių susidarymui ir augimui išvengti. Jis naudojamas ilgalaikiam prieširdžių virpėjimo gydymui ir intrakardijos trombui. Esant tokioms sąlygoms, labai padidėja širdies priepuolių ir insultų rizika, susijusi su kraujagyslių užsikimšimu atskirtų krešulių. Varfarino vartojimas padeda išvengti šių sunkių komplikacijų. Šis vaistas dažnai vartojamas po miokardo infarkto, kad būtų išvengta pakartotinės vainikinės katastrofos.

Po protezų širdies vožtuvų varfarino vartojimas yra būtinas bent keletą metų po operacijos. Tai vienintelis antikoaguliantas, naudojamas užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui dirbtiniuose širdies vožtuvuose. Nuolat vartojant šį vaistą, reikalinga tam tikra trombofilija, ypač antifosfolipidų sindromas.

Varfarinas skiriamas išsiplėtusiems ir hipertrofiniams kardiomiopatijoms. Šias ligas lydi širdies ertmių plitimas ir (arba) jos sienų hipertrofija, o tai sudaro prielaidas intrakardijos trombų susidarymui.

Gydant varfarinu būtina įvertinti jo veiksmingumą ir saugumą stebint INR - tarptautinį normalizuotą santykį. Šis rodiklis įvertinamas kas 4–8 savaites. Atsižvelgiant į gydymo foną, INR turėtų būti 2,0 - 3,0. Norint užkirsti kelią kraujavimui ir, antra, padidėjusiam kraujo krešėjimui, labai svarbu išlaikyti šio rodiklio normaliąją vertę.

Kai kurie maisto produktai ir augalai didina varfarino poveikį ir padidina kraujavimo riziką. Tai spanguolės, greipfrutai, česnakai, imbiero šaknys, ananasai, ciberžolė ir kiti. Sumažinti antikoagulianto vaisto, esančio kopūstų, Briuselio kopūstų, kiniškųjų kopūstų, burokėlių, petražolių, špinatų, salotų lapuose, poveikį. Pacientai, vartojantys varfariną, negalite atsisakyti šių produktų, bet reguliariai vartoti mažais kiekiais, kad būtų išvengta staigių vaisto svyravimų kraujyje.

Šalutinis poveikis yra kraujavimas, anemija, vietinė trombozė, hematoma. Nervų sistemos aktyvumas gali būti sutrikdytas kuriant nuovargį, galvos skausmą, skonio sutrikimus. Kartais yra pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmas, viduriavimas, kepenų funkcijos sutrikimas. Kai kuriais atvejais, oda yra paveikta, atsiranda violetinė pirštų spalva, parestezijos, vaskulitas ir galūnių švelnumas. Alerginė reakcija gali pasireikšti niežulys, dilgėlinė, angioedema.

Varfarinas draudžiamas nėštumo metu. Jis neturėtų būti skiriamas jokioms sąlygoms, susijusioms su kraujavimo grėsme (trauma, chirurgija, vidaus organų ir odos opa). Nenaudokite jo aneurizmoms, perikarditui, infekciniam endokarditui, sunkiai hipertenzijai. Kontraindikacija yra tinkamos laboratorinės kontrolės neįmanoma dėl laboratorijos prieinamumo ar paciento asmenybės savybių (alkoholizmas, organizavimo stoka, senilinė psichozė ir kt.).

Heparinas

Vienas iš pagrindinių veiksnių, užkertančių kelią kraujo krešėjimui, yra antitrombinas III. Nefrakcionuotas heparinas prisijungia prie jo kraujo ir kelis kartus padidina jo molekulių aktyvumą. Dėl šios priežasties reakcijos, nukreiptos į kraujo krešulių susidarymą kraujagyslėse, slopinamos.

Heparinas buvo naudojamas daugiau kaip 30 metų. Anksčiau jis buvo švirkščiamas po oda. Dabar manoma, kad nefrakcionuotas heparinas turėtų būti skiriamas į veną, o tai palengvina gydymo saugumą ir veiksmingumą. Subkutaniškai rekomenduojama naudoti mažos molekulinės masės heparinus, kurie bus aptarti toliau.

Heparinas dažniausiai naudojamas siekiant išvengti ūminio miokardo infarkto tromboembolinių komplikacijų, įskaitant trombolizę.

Laboratorinė kontrolė apima aktyvuoto dalinio tromboplastino krešėjimo laiko nustatymą. Atsižvelgiant į gydymą heparinu po 24–72 valandų, jis turėtų būti 1,5–2 kartus didesnis už pradinį. Taip pat būtina kontroliuoti trombocitų kiekį kraujyje, kad nepraleistų trombocitopenijos vystymosi. Paprastai heparino terapija trunka nuo 3 iki 5 dienų, palaipsniui mažindama dozę ir nutraukdama gydymą.

Heparinas gali sukelti hemoraginį sindromą (kraujavimą) ir trombocitopeniją (trombocitų skaičiaus sumažėjimą kraujyje). Ilgai vartojant didelėmis dozėmis, tikėtina, kad atsiras alopecija (alopecija), osteoporozė ir hipoaldosteronizmas. Kai kuriais atvejais pasireiškia alerginės reakcijos, taip pat padidėja alanino aminotransferazės kiekis kraujyje.

Heparinas yra kontraindikuotinas hemoraginiam sindromui ir trombocitopenijai, skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa, kraujavimas iš šlapimo takų, perikarditas ir ūminis širdies aneurizmas.

Mažos molekulinės masės heparinai

Depareparinas, enoksaparinas, nadroparinas, paraparinas, sulodeksidas, bemiparinas yra gaunami iš nefrakcionuoto heparino. Jos skiriasi nuo mažesnio molekulinio dydžio. Tai padidina vaistų saugumą. Veiksmas tampa ilgesnis ir labiau nuspėjamas, todėl mažos molekulinės masės heparinų naudojimas nereikalauja laboratorinės kontrolės. Jis gali būti atliekamas naudojant fiksuotas dozes - švirkštus.

Mažos molekulinės masės heparinų pranašumas yra jų veiksmingumas po oda. Be to, jie turi žymiai mažesnę šalutinio poveikio riziką. Todėl šiuo metu heparino dariniai išstumia hepariną nuo klinikinės praktikos.

Mažos molekulinės masės heparinai naudojami siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų chirurginių operacijų ir giliųjų venų trombozės metu. Jie vartojami pacientams, kurie yra ant lovos ir turi didelę tokių komplikacijų riziką. Be to, šie vaistai yra plačiai skiriami nestabiliai krūtinės anginai ir miokardo infarktui.

Šios grupės kontraindikacijos ir nepageidaujamas poveikis yra tokie patys kaip ir heparino. Tačiau šalutinio poveikio sunkumas ir dažnis yra daug mažiau.

Tiesioginiai trombino inhibitoriai

Tiesioginis trombino inhibitoriai, kaip rodo pavadinimas, tiesiogiai inaktyvuoja trombiną. Tuo pačiu metu jie slopina trombocitų aktyvumą. Šių vaistų vartojimas nereikalauja laboratorinės stebėsenos.

Bivalirudinas švirkščiamas į veną ūminio miokardo infarkto metu, siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų. Rusijoje šis vaistas dar nebuvo naudojamas.

Dabigatranas (pradaksa) yra tabletė, mažinanti trombozės riziką. Skirtingai nuo varfarino, jis neveikia maisto. Šio vaisto tyrimai yra vykdomi, su nuolatine prieširdžių virpėjimo forma. Vaistas yra patvirtintas naudoti Rusijoje.

Selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai

Fondaparinuksas jungiasi su antitrombinu III. Toks kompleksas intensyviai inaktyvuoja X faktorių, mažindamas trombų susidarymo intensyvumą. Jis yra paskiriamas po oda ūminiu koronariniu sindromu ir venų tromboze, įskaitant plaučių emboliją. Vaistas nesukelia trombocitopenijos ir nesukelia osteoporozės. Laboratorinė jo saugumo kontrolė nereikalinga.

Fondaparinuksas ir bivalirudinas yra ypač skirti pacientams, kuriems yra didesnė kraujavimo rizika. Sumažinus kraujo krešulių dažnį šioje pacientų grupėje, šie vaistai žymiai pagerina ligos prognozę.

Fondaparinuksas rekomenduojamas naudoti ūmaus miokardo infarkto metu. Jis negali būti naudojamas tik su angioplastija, nes padidina kraujo krešulių susidarymo kateteriuose riziką.

Klinikiniai Xa faktoriaus inhibitorių tabletės.

Dažniausi šalutiniai reiškiniai yra anemija, kraujavimas, pilvo skausmas, galvos skausmas, niežulys, padidėjęs transaminazių aktyvumas.

Kontraindikacijos - aktyvus kraujavimas, sunkus inkstų nepakankamumas, netoleravimas vaisto komponentams ir infekcinis endokarditas.

Antikoaguliantai. Klasifikacija. Vaistų charakteristikos ir veikimo mechanizmas. Indikacijos. Dozavimo principai, vartojimo būdas. Šalutinis poveikis Pagalbos priemonės. Antagonistų antikoaguliantai.

-vaistai, užkertantys kelią fibrino gijų formavimuisi ir trombozei, padeda nutraukti jau susidariusių kraujo krešulių augimą.

Antikoaguliantai skirstomi į dvi grupes:

1) Tiesioginio veikimo antikoaguliantai - heparinas ir mažos molekulinės masės heparinai

2) netiesioginio poveikio antikoaguliantai - varfarinas, fenilinas, sincumas ir tt

Tiesioginio veikimo antikoaguliantai

Heparinas

Tai yra endogeninė biologiškai aktyvi medžiaga, gaunama iš galvijų plaučių.

Jo fiziologinis vaidmuo yra tai, kad jis sąveikauja su neaktyviu kraujo baltymu, antitrombinu III. Dėl to antitrombinas III tampa aktyvus ir, savo ruožtu, yra susijęs su aktyviais II, IX, X, XI ir XII krešėjimo veiksniais, dėl kurių jų aktyvumas slopinamas. Be to, heparinas slopina trombino ir XIII koaguliacijos faktoriaus proteolitinį aktyvumą ir taip blokuoja fibrinogeno perėjimą prie fibrino.

Taigi gydymo heparinu metu atsiranda hipokalaguliacija, didėja kraujo krešėjimo laikas, mažėja trombozės rizika.

Devintojo dešimtmečio viduryje. frakcionuojant (depolimerizuojant) įprastas heparino molekules, buvo sukurtas vadinamasis frakcionuotas arba mažos molekulinės masės heparinas - paruošia kalcio nadropariną (fraxipariną), natrio enoksapariną (clexaną) ir kt. X krešėjimo faktorius, turintis mažai įtakos II faktoriaus aktyvumui. Kitaip tariant, ši vaistų grupė yra ryškesnė antitrombozė, ir kadangi jie šiek tiek slopina trombino susidarymą, jie (mažos molekulinės masės heparinai) turi mažiau ryškių antikoaguliantų poveikį, todėl jie neturi reikšmingo poveikio kraujo krešėjimo laikui, o tai mažina kraujavimo pavojus.

Heparino vartojimo klinikinėje praktikoje indikacijos yra nestabili krūtinės angina ir ūminis miokardo infarktas, tromboembolinės komplikacijos, tromboflebitas, DIC ir kt.

Perdozavus normalų arba mažos molekulinės masės hepariną, todėl, atsiradus kraujavimui, taikomas heparino - protamino sulfato priešnuodis.

Netiesioginiai antikoaguliantai

Netiesioginiai antikoaguliantai yra acenokumarolis (sincumaras), varfarinas, fenindionas (fenilinas) ir kt.

Mechanizmo pagrindas šios narkotikų grupės veiksmai yra jų antagonizmas K vitamino atžvilgiu, kuris dalyvauja II, VII, IX ir X kraujo krešėjimo faktorių sintezėje. Netiesioginiai antikoaguliantai turi panašią į K vitaminą cheminę struktūrą ir gali blokuoti aktyvų fermentą, kuris verčia neaktyvų K vitamino forma biologiškai aktyviame, todėl sutrikdo kraujo krešėjimo faktorių, reikalingų kraujo krešuliui susidaryti, sintezę.

Skirtingai nuo heparino, netiesioginių antikoaguliantų poveikis pasireiškia lėtai - po vienkartinės dozės poveikis pasireiškia 1-2 dienas ir trunka 2-4 dienas. Jie naudojami per os.

Klinikinėje praktikoje netiesioginiai antikoaguliantai dažniausiai naudojami miokardo infarkto, reumatinių širdies ligų, prieširdžių virpėjimo, tromboembolijos, tromboflebito ir kt. Tromboembolinių komplikacijų profilaktikai.

Perdozavus netiesioginius antikoaguliantus, jie nedelsiant atšaukiami, o jų antagonistas - vitaminas K. - be to, sunkiais atvejais naudojama šviežia šaldyta plazma.

Fibrinolitiniai agentai

- vaistų grupė, kuri sukelia susidariusių fibrino gijų naikinimą ir prisideda prie šviežių (dar organizuotų) kraujo krešulių rezorbcijos.

Fibrinolitiniai agentai skirstomi į tiesioginių ir netiesioginių veiksmų grupes.

Į pirmą grupę apima medžiagas, kurios tiesiogiai veikia kraujo plazmą, fibrino gijinį krešulį. Pirmojo vaistų grupės atstovas yra fibrinolizinas.

Antroje grupėje Fibrinolizės aktyvatoriai yra neaktyvūs, tiesiogiai veikia fibrino gijas, bet įnešdami į organizmą, jie aktyvuoja endogeninę fibrinolitinę kraujo sistemą.

Netiesioginiams fibrinolitikams, arba plazminogeno aktyvatoriai, reiškia streptokinazės, fermento preparato, gauto iš β-hemolizinės streptokokų grupės C kultūros, gamybą.

Streptokinazės trombolitinis poveikis yra pagrįstas vaisto gebėjimu prijungti vieną plazminogeno molekulę į vieną iš jo molekulių. Gautas kompleksas stimuliuoja plazminogeno perdavimą plazminui. Pastarasis, kitaip nei fibrinolizinas, turi gebėjimą įsiskverbti į trombą ir sukelia fibrino lizą kraujo krešulyje ir taip rekonalizuoti trombozinį indą. Be to, streptokinazė turi gebėjimą inaktyvuoti fibrinogeną, taip pat V ir VII kraujo krešėjimo faktorius.

Klinikinio streptokinazės vartojimo indikacijos yra ūminis miokardo infarktas (pirmieji 12 valandų), plaučių embolija ir jos šakos, periferinė arterinė trombozė, giliųjų venų trombozė ir kt.

Sisteminė fibrinolizė, kurią sukelia vaistas, gali sukelti sunkų sisteminį kraujavimą, todėl gydymo metu būtina nuolat stebėti fibrinolitinį kraujo aktyvumą ir jo fibrinogeno kiekį.

Pastaraisiais metais į klinikinę praktiką buvo įtrauktas vaisto alteplaza, audinių plazminogeno aktyvatorius.

Antikoaguliantai. Klasifikavimas pagal veikimo mechanizmą.

Bet koks studento darbas yra brangus!

100 p premija už pirmąjį užsakymą

. Vaistai, naudojami trombozės profilaktikai ir gydymui

1. Trombocitų agregacijos mažinimo priemonės (antitrombocitiniai preparatai)

2. Lėšos, mažinančios kraujo krešėjimą (antikoaguliantai)

3. Fibrinolitiniai vaistai (tromboliziniai preparatai)

Lėšos, mažinančios kraujo krešėjimą (antikoaguliantai)

1. Tiesioginiai veiksmai (įtakojantys veiksniai)

2 Netiesioginis veiksmas (slopinantis sintezės faktorius kepenyse)

a) heparino antagonistai

b) Netiesioginės veiklos antagonistai:

Heparinas (heparinas) - natūralus antikoaguliantas, gaunamas iš gyvūnų audinių; sulfatuotas mukopolizacharidas; molekulinė masė 15ꞌ000.

Heparinas veikia kaip antitrombino III faktorius. Antitrombinas III inaktyvuoja trombiną (IIa krešėjimo faktorių; plazmos plazmos proteazę, kuri tirpią fibrinogeną paverčia netirpiu fibrinu), taip pat IXa, Xa, XIa, XIIa krešėjimo faktorius. Antitrombino III poveikis yra palyginti lėtas.

Heparinas sudaro kompleksą su trombinu ir antitrombinu III. Tuo pačiu metu antitrombino III poveikis trombinui pagreitėja maždaug 1000 kartų; trombino aktyvumas greitai mažėja, mažėja netirpių fibrino gijų susidarymas.

Kartu su antitrombinu III, heparinas taip pat slopina kraujo krešėjimo faktorius IXa, Xa, XIa, XIIa. Taigi heparino poveikis sumažina trombino aktyvumą ir sutrikdo trombino susidarymą iš protrombino. Heparinas neveikia trombino, susieto su fibrinu (šiame junginyje trombinas išlaiko fermentų aktyvumą).

Heparino vaistai yra skiriami į U ir paprastai švirkščiami į veną, rečiau - po oda (nešvirkščiami į raumenis dėl hematomų pavojaus). Veikimo trukmė po vienos injekcijos - 4-12 valandų (priklausomai nuo dozės ir vartojimo būdo).

Nutraukus heparino krešėjimą, didėja. Hepariną reikia vartoti po oda kas 8–12 valandų.

Išleiskite heparino vaistą 5 ml buteliukuose su 5000 TV turiniu 1 ml.

1) giliųjų venų trombozės profilaktikai ir gydymui;

2) su plaučių tromboembolija;

3) nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas;

4) koronarinė angioplastika;

5) ūminiame periferinių arterijų trombozės užsikimšime;

6) užkirsti kelią periferinei arterinei trombozei;

7) trombozės profilaktikai prieširdžių virpėjimo metu.

Vietiškai vartojamas heparino tepalas.

Kadangi heparinas prisijungia prie plazmos baltymų, endotelio ląstelių, antikoagulianto poveikio sunkumas gali skirtis. Todėl, ilgai vartojant hepariną, būtina stebėti kraujo krešėjimą.

Heparino šalutinis poveikis:

  • kraujavimas;
  • padidėjusio jautrumo reakcijos (dilgėlinė, angioedema, anafilaksija);
  • trombocitopenija;
  • hiperkalemija (negalima vartoti kartu su AKF inhibitoriais);
  • osteoporozė su ilgalaikiu vartojimu.

Heparinas yra kontraindikuotinas krešėjimo sutrikimams, hemoraginei diatezei, trombocitopenijai, skrandžio opai ir dvylikapirštės žarnos opai, kraujotakai, gimdos ir hemoroidiniam kraujavimui, sunkioms arterinėms hipertenzijoms po sunkių sužalojimų ir chirurginių intervencijų.

1. Antikoaguliantai tiesiogiai veikia

- Mažos molekulinės heparinas (epoksparinas, dalteparinas)

- Hirudinas (iš leeches)

- Na citratas (naudojamas tik laboratorijoje)

- Kaip farmakologinis vaistas Heparinas yra natrio arba kalcio druskos (Calciparin) forma, kurio aktyvumas yra 5 000, 10 000 ir 20 000 TV 1 ml.

Heparino veikimo mechanizmas:

1) Heparinas, kuris yra neigiamo krūvio molekulė, perduoda savo įkrovą kraujagyslių endoteliui, kuris sukelia trombocitų adhezijos slopinimą.

2) Heparinas turi savo anti-agregacijos savybes.

3) Heparinas, kuris yra antitrombino III kofaktorius, pagreitina trombino perėjimą prie neaktyvios formos (mettrombino)

4) Heparinas inaktyvuoja X kraujo krešėjimo faktorių

5) Heparinas pagreitina plazminogeno perėjimą prie plazmino

2) Priešuždegiminis ir antialerginis

- yra uždegiminių mediatorių (serotonino ir histamino) antagonistas

- blokuoja fermentą hialuronidazę

- sumažina komplemento sistemos aktyvumą

- trukdo T ir B limfocitų sąveikai ir slopina B limfocitų perėjimą į plazmos ląsteles.

- sumažina cholesterolio, TAG ir VLDL koncentraciją plazmoje ir padidina HDL koncentraciją

Gydymo trukmė N = 5-7 min., Kai vartojamas heparinas, krešėjimo laikas leidžiamas iki 12 minučių, didesnis - perdozavimas

- Naudojamas protamino sulfatas, kurio molekulės turi teigiamą krūvį ir inaktyvuoja neigiamo krūvio hepariną

2. Netiesioginio pobūdžio antikoaguliantai

1) 4-hidroksikumarino dariniai

2) Indandiolio dariniai

- yra K vitamino antagonistai ir blokuoja K vitamino priklausomų kraujo krešėjimo faktorių (II, V, VII, IX, X) karboksilinimą, todėl kepenyse susidaro defektiniai ir funkciniu požiūriu neaktyvūs kraujo krešėjimo faktoriai.

1) MI subakutiniu laikotarpiu

2) Antrinė miokardo infarkto prevencija

3) Giliųjų venų trombozė

5) prieširdžių virpėjimas

6) Pacientams, sergantiems protezų širdies vožtuvais ir kraujagyslių protezais

Protrombino indeksas tiriamas kraujyje (N = 85-110%).

Atsižvelgiant į gydymą narkotikais, jis gali būti sumažintas iki 50-55%

Perdozavimo atveju naudojamas vitaminas K arba jo vandenyje tirpios formos - vikasolis

Krasnojarsko medicinos portalas Krasgmu.net

Trombino tiesioginio poveikio inhibitoriai. Antitrombino vaistai klasifikuojami kaip tiesioginiai trombino inhibitoriai (veikiantys tiesiogiai trombino molekulėje).

Tiesioginiai trombino inhibitoriai tiesiogiai veikia aktyvų trombiną ir taip slopina trombino sukeltą fibrinogeno perėjimą prie fibrino.

Tiesioginiai trombino inhibitoriai (hirudinas ir bivalirudinas) veikia tiek su laisvu trombinu, tiek su fibrinu susijusiu trombinu.

TIESIOGINIAI INHIBITORIAI THROMBINAS (TIESIOGINIAI VEIKLOS ANTIKOAGULANTAI)

Tiesioginio veikimo antikoaguliantai reiškia tokius antitrombozinius vaistus, kurie tiesiogiai veikia kraujo krešėjimo faktorių aktyvumą, priešingai nei netiesioginiai antikoaguliantai, kurie slopina protrombino ir kai kurių kitų krešėjimo faktorių kepenyse sintezę. Bendra šiuo metu naudojamų tiesioginių antikoaguliantų savybė yra jų gebėjimas slopinti trombino (arba faktoriaus Pa) fermentinį aktyvumą, kuris, kaip gerai žinoma, vaidina pagrindinį vaidmenį trombozėje. Todėl, remiantis pagrindiniu antitrombozinio poveikio mechanizmu, visi tiesioginiai antikoaguliantai gali būti laikomi trombino inhibitoriais.

Tiesioginių antikoaguliantų klasifikavimas

Yra dvi pagrindinės tiesioginių antikoaguliantų grupės, priklausomai nuo to, kaip jos slopina trombino aktyvumą. Pirmoji grupė apima hepariną, jo darinius ir kai kuriuos kitus glikozaminoglikanus (heparaną ir dermataną), kurie gali slopinti trombino aktyvumą tik esant plazmos kofaktoriams ir ypač antitrombinui III. Tai yra vadinamieji antitrombino III priklausomi trombino inhibitoriai, kitaip tariant, netiesioginiai trombino inhibitoriai.

Kita tiesioginių antikoaguliantų grupė susideda iš hirudino, jo sintetinių analogų (hirugeno, hirulogo ir kt.) Ir kai kurių oligopeptidų (RRACK, argatroban ir tt), kurie neutralizuoja trombiną, tiesiogiai susiejantys su aktyviuoju centru. Ši tiesioginių antikoaguliantų grupė vadinama trombino inhibitoriais, nepriklausomais nuo antitrombino III arba tiesioginių (selektyvių, specifinių) trombino inhibitorių.

Taigi, remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, yra dvi tiesioginio veikimo antikoaguliantų grupės, skirtingos jų veikimo mechanizme, arba trombino inhibitoriai:

1) priklauso nuo antitrombino III ir 2) nepriklausomai nuo antitrombino III (1 lentelė).

1 lentelė. Tiesioginio veikimo antikoaguliantų klasifikacija

I. Antitrombino III priklausomi trombino inhibitoriai

Normalus (standartinis, nefrakcionuotas) heparinas Mažos molekulinės masės (frakcionuoti) heparinai:

dalteparinas (fragmin, tedelparinas)

Enoksaparinas (Clexane, Lovenox) ir kt.

Heparinoidų danaparoidas (lomoparinas, organaranas) ir kt.

Ii. Antitrombino III nepriklausomi trombino inhibitoriai

Hirudinas (gimtoji ir rekombinantinė)

PACK (D-fenilalaninas-1-propil-1-arginil-chlormetilketonas)

Antitrombino III priklausomi trombino inhibitoriai yra chemiškai susiję su glikozaminoglikanais, t.y. Jie yra natūralūs sulfatiniai mukopolizacharidai, kurie yra ypač gausūs gyvūnų plaučiuose, žarnyne ir kepenyse. Pagrindiniai glikozaminoglikanai yra heparinas, heparano sulfatas, dermatano sulfatas,

lnooitiny A ir C, keratanai. Antitrombozinės savybės yra tik heparinas, heparanas ir dermatanas, kurie yra vieninteliai glikozaminoglikanaminai, kuriuose yra ne tik gliukurono rūgštis, bet ir idurono rūgštis. Nei chondroitinai, nei keratanai neturi reikšmingo antikoagulianto aktyvumo.

Nustatyta, kad glikozaminoglikanų antitrombotinio aktyvumo sunkumas labai priklauso nuo trijų veiksnių: idurono rūgšties kiekio, pvz., Heksozamino (glikozamino arba galaktozamino) ir molekulinės masės. Labiausiai aktyvūs glikozaminoglikanai yra heparinas, kuriame daugiau kaip 90% visų uroninių rūgščių liekanų yra idurono rūgštis, sujungta su gliukozaminu. Heparane dominuoja gliukurono rūgštis (70-80%), kartu su gliukozaminu. Heparano sulfato, kaip ir heparino, antikoaguliantinis poveikis priklauso nuo antitrombino III buvimo plazmoje, tačiau šio poveikio sunkumas yra gerokai mažesnis už heparino poveikį. Nors heparanas klinikinėje praktikoje nenaudojamas, būtina žinoti apie jo fizikines ir chemines savybes, nes jis yra pagrindinis organo (Nyderlandai) pagamintos mažos molekulinės masės heparinoidinio danaparoido komponentas.

Dermatane vyraujanti urono rūgštis yra idurono rūgštis (90-95%), tačiau jame esantis heksozaminas (skirtingai nuo heparino ir heparano) yra ne gliukozamino, bet galaktosamino. Dermatano sulfato molekulinė masė yra didesnė už hepariną ir yra apie 25 000 daltonų (D). Šios fizikinės ir cheminės dermatano savybės, matyt, paaiškina jo antitrombotinio poveikio mechanizmo ypatumus. Kadangi antikoaguliantinis dermatanas yra daugiau kaip 70 kartų silpnesnis nei heparinas, jei juos lyginame pagal jų poveikį, aktyvuota dalinė tromboplastino trukmė (APTT). Tačiau, skirtingai nuo heparino, dermatanas inaktyvuoja tik trombiną, bet ne Xa faktorių, o jo antitrombino aktyvumas priklauso nuo kofaktoriaus heparino II buvimo, o ne antitrombino III. Be to, dermatanas turi unikalų gebėjimą slopinti trombino susidarymą ir ne tik inaktyvuoti, kaip ir heparinas ar heparanas. Susidomėjimas dermatano tyrimu yra daugiausia dėl dviejų aplinkybių. Pirma, atlikus eksperimentus su gyvūnais, buvo įrodyta, kad dermatanas, vartojamas ta pačia antikoagulianto doze, yra daug rečiau nei heparinas, sukeliantis hemoragines komplikacijas. Antra, dermatano sulfatas yra vienas iš perspektyviausių antitrombotinių vaistų sulodecido komponentų, kurį gamina Alfa Wassermann (Italija).

Literatūroje glikozaminoglikanai, kurie skiriasi nuo heparino ir antikoaguliantų savybių - heparano sulfato ir dermatano sulfato, kartais vadinami heparinoidais.

Ties antitrombino III-priklauso nuo trombino inhibitorius, kaip antitromboziniai preparatai yra naudojami paprastųjų (standartinis, nefraktsio-nirovany) heparino, mažos molekulinės masės (frakcionuotas) heparino (enoksiparin, fraksiparin, Dalteparin et al.) Metu, ir mažos molekulinės masės heparinoidinių danaparoid kompleksinis preparatas suloleksid.

Heparinas

Hepariną 1916 m. Atrado amerikiečių medicinos studentas J. McLean. Tai glikozaminoglikanas, susidedantis iš kelių skirtingų ilgių ir molekulinių svorio sulfatinių mucopolio-zuikių grandinių. Heparino komercinių preparatų atskirų frakcijų molekulinė masė labai skiriasi - nuo 3000 iki 40 000 D, vidutiniškai apie 15 000 D.

Hepariną daugiausia gamina visų kūno audinių stiebo ląstelės:

didžiausia jo koncentracija yra plaučiuose, žarnyne ir kepenyse. Klinikiniam naudojimui heparinas gaunamas iš kiaulių gleivinės ir galvijų plaučių. Nustatyti tam tikri kiaulių ir galvijų heparino preparatų biologinio aktyvumo skirtumai. Norint neutralizuoti heparino galvijų kilmę, reikia daugiau protamino sulfato, tikriausiai todėl, kad šis preparatas turi daugiau chondroitinų nei kiaulių žarnų gleivinės heparinas, o kiaulių heparino poveikis Xa faktoriaus inaktyvavimui yra ryškesnis ir ilgesnis už galvijų heparino poveikį. Be to, akivaizdu, kad kiaulienos kilmės vaistai greičiausiai sukels trombocitopeniją nei galvijų kilmės vaistai (pagal apibendrintus duomenis, atitinkamai 5,8 ir 15,6% pacientų).

Yra įvairių heparino druskų (natrio, kalcio, kalio, magnio, bario). Plačiausiai naudojamos heparino natrio ir kalcio druskos. Remiantis kelių tyrimų rezultatais, galima daryti prielaidą, kad šių dviejų heparino druskų klinikinis veiksmingumas yra beveik toks pats, tačiau hematomos vaistinio preparato srityje, remiantis kai kuriais duomenimis, stebimos 3,6% atvejų, kai vartojama heparino natrio druska ir 4,5%, kai vartojama. jo kalcio druska.

Atsižvelgiant į tai, kad komerciniai įprastinio heparino preparatai skiriasi kilmės, grynumo laipsnio ir vandens kiekio, jų dozės turi būti išreikštos ne miligramais, bet tarptautiniais vienetais (ED).

Heparino antikoaguliantinio poveikio mechanizmas yra gerai ištirtas ir yra trombino, kuris katalizuoja fibrinogeno konversiją į fibriną, aktyvumą ir kai kurias kitas reakcijas hemostazės sistemoje. 1939 m. K. Brinkhous ir kt. parodė, kad heparino antitrombino aktyvumas priklauso nuo plazmos baltymų buvimo, anksčiau vadinamo heparino kofaktoriu, ir dabar jis vadinamas antitrombinu III. Antitrombinas III yra alfa2-globulinas, kurio molekulinė masė yra 65 000 D, sintezuojama kepenyse ir viršija kraujo plazmą. Kai heparinas prisijungia prie antitrombino III, pastarosios molekulėje vyksta konformaciniai pokyčiai, kurie leidžia greičiau prisijungti prie aktyvaus trombino centro ir kitų serino proteazių (IXa, Xa, XIa ir CPA koaguliacijos, kallikreino ir plazmino). Taigi, heparinas slopina trombų susidarymą, prisidedant prie trombino inaktyvavimo jo fiziologiniu inhibitoriumi antitrombinu III. Taigi buvo įrodyta, kad esant heparinui, trombino inaktyvavimas antitrombinu III yra pagreitintas maždaug 1000 kartų.

Pastaruoju metu aptiktas antrasis heparino priklausomas trombino inhibitorius, kuris skiriasi nuo antitrombino III ir vadinamas heparino kofaktoriu II. Heparino II kofaktorius yra mažiau svarbus antikoaguliantinio heparino poveikio pasireiškimui, nes jis neutralizuoja trombiną tik esant didelei heparino koncentracijai plazmoje.

Tarp kraujo krešėjimo sistemos fermentų trombinas (ty IIa faktorius) ir Xa faktorius yra jautriausios heparino-antitrombino III komplekso inaktyvavimui. Skirtingoms heparino frakcijoms būdingas nevienodas biologinis aktyvumas. Nors didelės molekulinės masės heparino frakcija vienodai slopina trombino ir Xa faktoriaus aktyvumą, jos mažos molekulinės masės frakcijos (molekulinė masė mažesnė kaip 7000 D) gali neutralizuoti tik Xa faktorių.

Be trombino ir kitų serino proteazių inaktyvavimo, heparinas turi hipolipideminį poveikį, slopina kraujagyslių sienelės endotelio ir lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją ir migraciją. Heparino hipolipideminis poveikis yra susijęs su jo gebėjimu aktyvuoti lipoproteinų lipazę - fermentą, kuris hidrolizuoja trigliceridus, sudarančius chilomikronus ir labai mažo tankio lipoproteinus. Slopindamas lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją ir migraciją, heparinas gali sulėtinti aterosklerozinių pažeidimų progresavimą, t.y. ilgalaikį vartojimą, kad būtų pasiektas anti-aterogeninis poveikis.

Heparino poveikis trombocitų agregacijai yra dviprasmiškas. Viena vertus, inaktyvuojant trombiną, jis gali sumažinti arba užkirsti kelią trombocitų agregacijai. Kita vertus, heparinas gali sustiprinti trombocitų agregaciją, kurią sukelia kiti induktoriai (be trombino), ir ši savybė tam tikru mastu priklauso nuo molekulinės masės - gebėjimas sukelti trombocitų agregaciją yra mažiau ryškus heparino frakcijose, turinčiose trumpas mukopolizaccharido grandines ir mažą molekulinę masę. kad didelės molekulinės masės heparino frakcijos turi dvi aktyvias vietas: vieną, susijusią su antitrombinu III, o kitą - reakciją su trombocitų membrana, o jų mažo molekulinio svorio frakcijos turėti tik vieną rišančią vietą, afinitetu antitrombino III.

Aštuntajame dešimtmetyje pradėtos ataskaitos, kad heparinas gali pagerinti kraujotaką kraujotakoje su miokardo išemija. Tokį patį poveikį įkaitų cirkuliacijai daro ilgai trunkanti miokardo išemija, kurią gyvūnuose sukelia dalinė vainikinės arterijos ligacija, o žmonėms jis gali būti pakartotas naudojant pakartotinius fizinius pratimus.

Įrodyta heparino ir miokardo išemijos poveikio sinergija, atsirandanti dėl tolygios cirkuliacijos vystymosi IHD sergantiems pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina. Vis dėlto iki šiol ilgalaikio heparino terapijos anti-išeminis poveikis praktikoje nebuvo naudojamas stabiliai krūtinės anginai gydyti, nes norint gauti klinikinį poveikį, paprastas heparinas keletą savaičių turėjo būti skiriamas kelis kartus per dieną.

Ir tik esant mažos molekulinės masės heparinams, kurie gali būti vartojami 1 kartą per dieną, galima įrodyti, kad žmonėms heparino terapija ir mankšta turi sinergetinį poveikį įkaitų apykaitai. Heparino hipolipideminis poveikis tapo įmanomas klinikinėje praktikoje gydant vainikinių arterijų ligą ir kitas klinikines aterosklerozės formas, atsiradusias dėl antitrombotinio vaisto heparino serijos sulodeksido, kuris, skirtingai nuo kitų heparinų ir heparinoidų, gali būti skiriamas per burną ilgą laiką.

Jau daugelį metų buvo manoma, kad heparinas ir kiti glikozaminoglikanai nėra absorbuojami virškinimo trakte, nes gyvūnams nepastebėta pastebimų kraujo krešėjimo parametrų pokyčių netgi po didelių reguliaraus heparino dozių įvedimo. Aštuntajame dešimtmetyje buvo nustatyta, kad tiek heparinas, tiek kiti glikozaminoglikanai yra pakankamai gerai absorbuojami skrandyje ir žarnyne, ir, matyt, glikozaminoglikaminų absorbcija. yra pasyvus procesas. Kitas dalykas yra tai, kad heparino absorbcijos procese, kai jis liečiasi su virškinimo trakto gleivine, iš dalies pašalinama didelė nuryjamos vaisto dozės dalis. Dėl dalinio heparino desulfacijos virškinimo trakte sumažėja jo antikoaguliantinis aktyvumas. Bet svarbiausia, desulfatinis heparinas praranda afinitetą endotelio ląstelių membranoms ir dauguma jų lieka kraujotakoje. Kraujo cirkuliuojantis heparinas lengvai užfiksuojamas kepenyse, kur jis sunaikinamas heparinazės veikimu ir iš dalies išsiskiria pro inkstus nepakitusios arba depolimerizuotos formos. Taigi, vartojant normalų arba mažos molekulinės masės hepariną žodžiu, dėl dalinio desulfatacijos jo antitrombozinis aktyvumas yra mažesnis, o eliminacija iš organizmo žymiai pagreitėja. Todėl geriamojo heparino terapijai buvo būtina sukurti specialią heparino farmacinę formą, kuri pagreitintų jo absorbciją ir taip sumažintų jos desulfacijos laipsnį. Tokios heparino dozavimo formos per burną 80-90-aisiais buvo sukurtos JAV, Japonijoje, Vokietijoje ir Italijoje, tačiau dėl nežinomų priežasčių tik vaistų sulodeksidas buvo klinikinis.

Nepaisant pastaraisiais metais atsiradusių įvairių titrombotinių vaistų, klinikinė įprastinės heparino sritis išlieka gana plati: apatinių galūnių giliųjų venų trombozės profilaktika ir gydymas, ūminio PE, nestabilios ūminio MI krūtinės anginos, periferinės trombozės, išeminio (tromboembolinio) insulto ir kai kurių kitų gydymas ligomis ir sąlygomis. Profilaktiniais tikslais heparinas plačiai naudojamas ortopediniams, chirurginiams, neurologiniams ir terapiniams pacientams, turintiems didelę riziką susirgti giliųjų venų tromboze (ir, atitinkamai, plaučių embolija), pacientams, kuriems atliekama hemodializė, taip pat operacijų metu naudojant dirbtinį kraujo apytakos aparatą ( 7 lentelė).

Terapiniais tikslais heparino terapija paprastai vartojama tais atvejais, kai trombolizinis gydymas yra neveiksmingas (pvz., Nestabili krūtinės angina) arba nėra.

Šiuo metu yra trys būdai, kaip paskirti normalų hepariną: 1) po oda; 2) intraveninis pertrūkis; 3) nepertraukiamai į veną.

Profilaktiniais tikslais heparinas po oda mažomis ar vidutinėmis dozėmis paprastai skiriamas. Nedidelėms heparino dozėms (10 000-15 000 TV / parą) skiriama apatinių galūnių giliųjų venų trombozės profilaktikai ir atitinkamai tromboembolinėms komplikacijoms pacientams, sergantiems bendru chirurginiu profiliu. Pirmoji heparino dozė (5000 TV) skiriama 2 valandas prieš operaciją, tada ji skiriama 5000 TV kas 8 arba 12 valandų iki 7 dienų, ir pageidautina, kad pirmosios 2 dienos nuo visiško paciento aktyvumo atsigavimo pradžios. Kai kurie chirurgai apsiriboja po 3500 TV heparino 3 kartus per parą. Nereikalinga stebėti gydymą mažomis heparino dozėmis, nebent pacientas turi hemoraginės diatezės istoriją.

2 lentelė Pagrindinės heparino paskyrimo kardiologijoje indikacijos

1. Ūmus PEH (gydymas)

2. Nestabili krūtinės angina (gydymas)

3. Apatinių galūnių giliųjų venų trombozė (profilaktika ir gydymas)

4. Ūminis MI (be trombolizinio gydymo, tromboembolinių komplikacijų prevencija pacientams, kuriems yra didelė rizika)

5. Baliono koronarinė angioplastika (pakartotinio įsiskverbimo prevencija per pirmąsias valandas ar dienas)

6. Laikinas smegenų kraujagyslių sutrikimas (gydymas aspirino ir kitų vaistų neveiksmingumu)

7. Ūminis kardiogeninės kilmės tromboembolinis insultas (gydymas, pvz., Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ar protezais)

8. Kita arterinė ir veninė trombozė (gydymas ir profilaktika)

Vidutinės vidutinės heparino dozės skyrimas (10 000–15 000 vienetų kas 12 valandų arba 7 000–10 000 vienetų kas 8–10 dienų, kontroliuojant APTT paprastai yra profilaktiškai naudojamas ortopediniams, ginekologiniams ar urologiniams pacientams, turintiems didelę riziką susirgti giliųjų venų tromboze. Vidutinės heparino dozės skiriamos tokiems pacientams po operacijos, tačiau kai kurie chirurgai rekomenduoja po 2 val.

Siekiant užkirsti kelią tromboembolinėms komplikacijoms, vidutinės heparino dozės skiriamos 3–10 dienų trukmės kursui po venų trombozės arba ūminio miokardo infarkto periodo.

Neseniai baigtų tyrimų rezultatai neatmeta terapinio heparinoterapijos veiksmingumo poodinio injekcijos pavidalu, kontroliuojant APTT su nestabiliąja krūtinės angina ir giliųjų venų tromboze. Taigi D. Hirsch ir kt. (1996) vartojo įprastines heparino injekcijas į poodį pradiniam giliųjų venų trombozės gydymui apatinėse galūnėse. Pirmoji heparino dozė buvo 500 V / kg per parą, 3 injekcijos (po 167 KD / kg) 8 valandų intervalu. Heparino injekcijos buvo atliekamos 6-14 val. Ir 22 val. e. 2, 10 ir 18 valandų. Pasirenkant heparino dozę, priklausomai nuo APTT dydžio, buvo naudojama 2 lentelėje nurodyta nomograma. 3

Antikoaguliantų klasifikacija ir veikimo mechanizmas

Antikoaguliantai - tai grupė anti-krešėjimo agentų, kurie užkerta kelią krešulių susidarymui kraujotakoje. Jie sukuria sąlygas palaikyti kraują skystoje formoje, taip pat padeda išlaikyti skysčio būklę, išlaikant kraujagyslių sienelės vientisumą.

Šie vaistai yra suskirstyti į natūralius ir natūralius. Pirmieji yra gaminami žmogaus organizme, kiti gaminami dirbtiniu būdu ir naudojami medicinoje patologijų gydymui.

Natūralus

Ši kategorija taip pat turi savo klasifikaciją:

Pirmuoju atveju šios medžiagos organizme (kraujo komponentuose) yra įprastomis sąlygomis. Antrame variante jie gaminami kraujyje dėl tam tikrų patostų vystymosi.

Fiziologinė grupė, savo ruožtu, yra suskirstyta į pirminę (sintetinę organizmą) ir antrinę (susidaro dėl koaguliacijos procesų suskaidymo fibrino gamyboje ir jo skilimo).

  1. Pirminė natūrali kilmė skirstoma į pogrupius:
    • Antitrombinai.
    • Antitromboplastinai.
    • Fibrino savireguliavimo inhibitoriai.
  2. Antrinės fiziologinės formos. Jie susidaro dėl hemocoaguliacijos ir fibrino hemosferų skilimo, kai suskaidoma dalis kraujo krešėjimo faktorių, kurie dėl degradacijos praranda krešėjimo charakteristikas ir tampa anti-krešėjimu. Patologinė grupė yra specialūs antikūnai, susidarę patologijų metu ir sukaupę, kurie trukdo hemocaguliacijai. Dėl kai kurių autoimuninių patologijų kraujyje atsiranda nenormalūs baltymai, kurie turi antitrombino įtaką arba slopina II, V, Xa krešėjimo faktorius.

Dirbtinis antikoaguliantų tipas

Šiuolaikinėje praktinėje hematologijoje dirbtiniu būdu gaminama daugybė vaistų nuo krešėjimo. Naudojamų indikacijų sąrašą pateikia šie patsatsii:

  • širdies infarktas;
  • plaučių infarktas;
  • širdies nepakankamumas;
  • apatinių galūnių tromboflebitas;
  • trombozė;
  • venų varikozė;
  • trombozinio ir embolinio pobūdžio smegenų insulto;
  • lėtinė aneurizma;
  • ritmo sutrikimai;
  • dirbtiniai žinduolių širdies vožtuvai;
  • smegenų ir širdies aterosklerozės, periferinių arterijų indų prevencija;
  • mitralinis kardioporas;
  • po gimdymo tromboemboliniai reiškiniai;
  • pooperacinės trombozės prevencija.

Klasifikavimas pagal veikimo mechanizmą

Šios medžiagos klasifikuojamos tiesiogiai ir netiesiogiai pagal veikimo greitį ir mechanizmą, veikimo trukmę. Pirmasis variantas tiesiogiai veikia hemokaguliacijos veiksnius ir slopina jų aktyvumą. Antrasis variantas veikia netiesiogiai: jie slopina kepenų audinių faktorių gamybą. Išleiskite farmacijos pramonę tabletes, injekcinius tirpalus, tepalus ir gelio formą.

Tiesioginis poveikis krešėjimo faktoriams tiesiogiai, nes jie vadinami greitai veikiančiais vaistais. Jie slopina fibrino gijų formavimąsi, kraujo krešulių susidarymą ir slopina išsilavinusių žmonių augimą. Klasifikuota į grupes:

  • heparinas;
  • hirudinas;
  • mažos molekulinės masės heparinas;
  • Danaparoid, Lepirudinas;
  • natrio hidrokratatas.

Naujos kartos geriamieji antikoaguliantai (PLA)

Šiuolaikinėje medicinos praktikoje antikoaguliantai laikomi būtinais daugelio patologijų gydymui. Tačiau plačiai naudojamos dirbtinės formos turi daug šalutinių poveikių, privalumų ir trūkumų. Teigiamą naujų antikoaguliantų pusę pateikia:

  • gydant PLA, sumažėja hemoraginių reiškinių tikimybė;
  • poveikis atsiranda po 120 minučių ir greitai sustoja;
  • parodyta, jei yra kontraindikacijų vartoti varfariną;
  • mažesnis kitų vaistų ir maisto produktų poveikis;
  • trombinas yra grįžtamai slopinamas.

Neigiama pusė yra:

  • daug testų kiekvienam vaistui;
  • privalomas reguliarus priėmimas;
  • iš dalies netoleruoja pacientų, šie pacientai anksčiau neturėjo reakcijos į senus vaistus nuo krešėjimo;
  • hemoraginių reiškinių tikimybė virškinimo trakte.

Dažniausias atstovas yra Dabigatranas, kuris pirmiausia nurodomas kaip venų tromboembolijos profilaktika.

Netiesioginiams antikoaguliantams priklausantys vaistai beveik neturi skirtumų tarp tiesioginių antikoaguliantų atstovų, šių vaistų sąrašas šiuolaikinėje medicinoje dar nerastas.

Naujoviški vaistai Apiksabanas, Rivaroksabanas, Dabigatranas greičiausiai taps alternatyvia alternatyva prieširdžių virpėjimo sutrikimams gydyti. Pagrindinis privalumas yra tai, kad nėra būtinybės reguliariai stebėti hemopoetinius rodiklius ir nėra sąveikos su kitais medicinos prietaisais.

Tiesioginio veikimo antikoaguliantai: indikacijos ir kontraindikacijos. Lėšų apžvalga

Antikoaguliantai yra viena iš kraujo krešėjimo sistemą veikiančių vaistų grupių, neleidžiančių susidaryti kraujo krešuliams kraujagyslėse. Priklausomai nuo veikimo mechanizmo, šie vaistai paprastai skirstomi į 2 pogrupius: tiesioginius ir netiesioginius antikoaguliantus. Žemiau kalbame apie pirmąją antikoaguliantų grupę - tiesioginį veiksmą.

Kraujo krešėjimo sistema: pagrindinė fiziologija

Kraujo krešėjimas yra fiziologinių ir biocheminių procesų derinys, kuriuo siekiama sustabdyti anksčiau pradėtą ​​kraujavimą. Tai yra organizmo apsauginė reakcija, neleidžianti prarasti masių.

Kraujo krešėjimas vyksta dviem etapais:

  • pirminė hemostazė;
  • fermentų koaguliacija.

Pirminė hemostazė

Šiame kompleksiniame fiziologiniame procese dalyvauja trys struktūros: kraujagyslių sienelė, centrinė nervų sistema ir trombocitai. Sunaikinus kraujagyslių sieną ir pradėjus kraujavimą, lygūs raumenys, esantys juose aplink perforacijos vietą, yra suspausti ir kraujagyslės spazmas. Šio įvykio pobūdis yra refleksas, tai yra, jis atsitiktinai įvyksta po atitinkamo nervų sistemos signalo.

Kitas žingsnis yra kraujagyslių sienelės pažeidimas ir trombocitų prilipimas prie vietovės ir agregacija (jungimasis) tarp jų. Po 2-3 minučių kraujavimas sustoja, nes sužalojimo vieta užsikimšusi kraujo krešuliu. Tačiau šis trombas vis dar yra laisvas, o kraujo plazma traumų vietoje vis dar yra skysta, todėl tam tikromis sąlygomis kraujavimas gali išsivystyti nauja jėga. Kito pirminio hemostazės etapo esmė yra tai, kad trombocitai patenka į keletą metamorfozių, todėl iš jų išsiskiria 3 krešėjimo faktoriai: jų sąveika lemia trombino atsiradimą ir pradeda cheminių reakcijų seriją - fermentinį koaguliavimą.

Fermentinis koaguliavimas

Kai kraujagyslių sienelių srityje atsiranda trombino pėdsakų, prasideda audinių koaguliacijos faktorių sąveikos su kraujo sukėlėjais reakcijų kaskada, pasirodo kitas faktorius - tromboplastinas, kuris sąveikauja su specialia protrombinu, kad susidarytų aktyvus trombinas. Ši reakcija taip pat vyksta dalyvaujant kalcio druskoms, susidaro trombinas su fibrinogenu ir fibrinu, kuris yra netirpi medžiaga - jos filamentai nusodina.

Kitas etapas yra kraujo krešulio suspaudimas arba susitraukimas, kuris pasiekiamas suspaustą, suspaustą, o tai sąlygoja skaidraus, skysto serumo atskyrimą.
Paskutinis etapas yra anksčiau susidariusio trombo ištirpinimas arba lizė. Šio proceso metu daugelis medžiagų sąveikauja tarpusavyje, o rezultatas yra fermento fibrinolizino atsiradimas kraujyje, sunaikinant fibrino gijų ir paverčiant jį fibrinogenu.
Pažymėtina, kad dalis medžiagų, dalyvaujančių koaguliacijos procesuose, susidaro kepenyse tiesiogiai dalyvaujant K vitaminui: šio vitamino trūkumas lemia koaguliacijos procesų sutrikimą.

Tiesioginio veikimo antikoaguliantų vartojimo indikacijos ir kontraindikacijos

Naudokite šios grupės vaistus šiais atvejais:

  • užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui arba riboti jų lokalizaciją įvairiose chirurginėse intervencijose, ypač širdyje ir kraujagyslėse;
  • progresuojančios krūtinės anginos ir ūminio miokardo infarkto atveju;
  • su gilių venų ir periferinių arterijų, smegenų, akių, plaučių arterijų embolija ir tromboze;
  • su diseminuotu intravaskuliniu koaguliavimu;
  • siekiant išvengti kraujo krešėjimo daugelyje laboratorinių tyrimų;
  • palaikyti sumažintą kraujo krešėjimą hemodializės ar kardiopulmoninio aplinkkelio metu.

Kiekvienas tiesioginio veikimo antikoaguliantas turi savo kontraindikacijas, daugiausia:

Rekomenduojama būti atsargiems skiriant šiuos vaistus labai išeikvojusiems pacientams nėštumo metu, per pirmas 3-8 dienas po gimdymo ar operacijos, esant aukštam kraujospūdžiui.

Tiesioginio veikimo antikoaguliantų klasifikavimas

Priklausomai nuo struktūros ir veikimo mechanizmo charakteristikų, šios grupės vaistai skirstomi į 3 pogrupius:

  • nefrakcionuoti heparino preparatai (heparinas);
  • mažo molekulinio svorio heparino vaistai (Nadroparinas, Enoksaparinas, Dalteparinas ir kt.);
  • heparinoidai (sulodeksidas, pentozano polisulfatas);
  • tiesioginiai trombino inhibitoriai - hirudino vaistai.

Nefrakcionuoti heparino preparatai

Pagrindinis šios klasės vaistų atstovas yra pats heparinas.
Šio vaisto antitrombotinis poveikis yra jo grandinių gebėjimas slopinti pagrindinį kraujo krešėjimo fermentą, trombiną. Heparinas prisijungia prie koenzimo - antitrombino III, todėl pastaroji aktyviau jungiasi su kraujo krešėjimo faktorių grupe, mažindama jų aktyvumą. Įvedus hepariną didelėmis dozėmis, jis taip pat slopina fibrinogeno konversiją į fibriną.

Be pirmiau minėtos medžiagos, ši medžiaga turi ir kitų efektų:

  • lėtina trombocitų, leukocitų ir raudonųjų kraujo kūnelių kaupimąsi ir sukibimą;
  • sumažina kraujagyslių pralaidumo laipsnį;
  • gerina gretimų laivų kraujotaką, įkaitus;
  • sumažina kraujagyslių sienelių spazmus.

Heparinas gaminamas injekcinio tirpalo pavidalu (1 ml tirpalo yra 5000 U veikliosios medžiagos), taip pat gelio ir tepalų pavidalu vietiniam vartojimui.

Heparinas skiriamas po oda, į raumenis ir į veną.

Vaistas veikia greitai, bet, deja, santykinai trumpai - sušvirkštus į veną, jis pradeda veikti beveik iš karto ir poveikis trunka 4-5 valandas. Įvedus į raumenis, poveikis atsiranda po pusės valandos ir trunka iki 6 valandų, po oda, po 45-60 minučių ir iki 8 valandų.

Heparinas dažnai skiriamas ne vienas, bet kartu su fibrinolitikais ir antitrombocitiniais preparatais.
Dozės yra individualios ir priklauso nuo ligos pobūdžio bei sunkumo, taip pat nuo jos klinikinių požymių ir laboratorinių parametrų.

Heparino poveikis turi būti stebimas nustatant APTT - aktyvuotą dalinį tromboplastino laiką - ne rečiau kaip kartą per 2 dienas per pirmą gydymo savaitę, o po to rečiau - kartą per 3 dienas.

Kadangi hemoraginio sindromo atsiradimas yra galimas šio vaisto įvedimo fone, jis turėtų būti vartojamas tik ligoninėje, nuolat prižiūrint medicinos personalui.
Be hemoragijos, heparinas gali sukelti alopeciją, trombocitopeniją, hiper aldosteronizmą, hiperkalemiją ir osteoporozę.

Heparino preparatai vietiniam naudojimui yra Lioton, Linoven, Thrombophob ir kiti. Jie naudojami profilaktikai, taip pat kompleksiniam lėtinio venų nepakankamumo gydymui: jie užkerta kelią kraujo krešulių susidarymui apatinių galūnių sapeninėse venose, taip pat sumažina galūnių patinimą, pašalina jų sunkumą ir sumažina skausmo sindromo sunkumą.

Mažos molekulinės heparino preparatai

Tai yra naujos kartos vaistų, turinčių heparino savybes, tačiau turi daug naudingų savybių. Inaktyvuojant Xa faktorių, jie labiau sumažina kraujo krešulių riziką, o jų antikoaguliantų aktyvumas yra mažesnis, o tai reiškia, kad kraujavimas yra mažesnis. Be to, mažos molekulinės masės heparinai absorbuojami geriau ir trunka ilgiau, ty, norint pasiekti efektą, reikalinga mažesnė vaisto dozė ir mažesnis injekcijų skaičius. Be to, labai retais atvejais jie sukelia osteoporozę ir trombocitopeniją.

Pagrindiniai mažos molekulinės masės heparinų atstovai yra dalteparinas, Enoksaparinas, Nadroparinas, Bemiparinas. Apsvarstykite kiekvieną iš jų išsamiau.

Dalteparinas (Fragminas)

Kraujo krešėjimas šiek tiek sulėtėja. Sumažina agregaciją, praktiškai neturi įtakos sukibimui. Be to, tam tikru mastu ji turi imunosupresinių ir priešuždegiminių savybių.
Yra injekcinio tirpalo forma.

Vaistas švirkščiamas į veną arba po oda. Draudžiama švirkšti į raumenis. Dozuojama pagal schemą, priklausomai nuo ligos ir paciento sunkumo. Dalteparino vartojimas gali lemti trombocitų kiekio sumažėjimą kraujyje, kraujavimų atsiradimą, taip pat vietines ir bendras alergines reakcijas.
Kontraindikacijos yra panašios į kitų tiesioginio veikimo antikoaguliantų grupės vaistų grupes (išvardytos aukščiau).

Enoksaparinas (Clexane, Novoparin, Flenox)

Greitai ir visiškai absorbuojamas į kraują po oda. Didžiausia koncentracija pastebima per 3-5 valandas. Pusinės eliminacijos laikas yra didesnis nei 2 dienos. Išsiskiria su šlapimu.

Yra injekcinio tirpalo forma. Paprastai jis švirkščiamas į poodį pilvo sienos srityje. Vartojama dozė priklauso nuo ligos.
Šalutinis poveikis yra standartinis.
Nenaudokite šio vaisto pacientams, kuriems yra bronchų spazmas.

Nadroparinas (fraxiparin)

Be tiesioginio antikoagulianto, jis taip pat turi imunosupresinį ir priešuždegiminių savybių. Be to, jis sumažina β-lipoproteinų ir cholesterolio kiekį kraujyje.
Po oda švirkščiama beveik visiškai, didžiausia vaisto koncentracija kraujyje pastebima po 4-6 val., Pusinės eliminacijos periodas yra 3,5 valandos pirminėje ir 8-10 valandų pakartotinai vartojant nadropariną.

Paprastai švirkščiamas į pilvo pluoštą: po oda. Vartojimo dažnis yra 1-2 kartus per dieną. Kai kuriais atvejais, vartojant kraujo krešėjimo parametrus, naudojamas intraveninis vartojimo būdas.
Dozavimas nustatytas priklausomai nuo patologijos.
Šalutinis poveikis ir kontraindikacijos yra panašios į kitų šios grupės vaistų.

Bemiparinas (Cybor)

Jis turi ryškų antikoaguliantą ir vidutinį hemoraginį poveikį.

Vartojant po oda, vaistas greitai ir visiškai absorbuojamas į kraują, kur didžiausia jo koncentracija pastebima po 2-3 valandų. Vaisto pusinės eliminacijos laikas yra 5-6 val. Šiuo metu nėra informacijos apie veisimo metodą.

Formos išsiskyrimas - injekcinis tirpalas. Vartojimo būdas yra poodinis.
Dozės ir gydymo trukmė priklauso nuo ligos sunkumo.
Šalutinis poveikis ir kontraindikacijos išvardytos aukščiau.

Nerekomenduojama vartoti šio vaisto kartu su kitais antikoaguliantais, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, sisteminiais gliukokortikoidais ir dekstranu: visi šie vaistai sustiprina bemiparino poveikį, kuris gali sukelti kraujavimą.

Heparinoidai

Tai pusiau sintetinės kilmės mukopolisacharidų grupė, turinti heparino savybes.
Šios klasės vaistai veikia tik Xa faktorių, nepriklausomai nuo angiotenzino III. Jie turi antikoaguliantų, fibrinolitinį ir lipidų kiekį mažinantį poveikį.

Paprastai jie naudojami pacientams, sergantiems angiopatijomis, kurias sukelia padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje, gydyti: cukrinio diabeto atveju. Be to, jie naudojami siekiant išvengti trombozės hemodializės ir chirurginių operacijų metu. Jie taip pat naudojami ūminėms, subakutinėms ir lėtinėms aterosklerozinės, trombozinės ir tromboembolijos ligoms. Stiprinti stenokardijos gydymo antiangininį poveikį (ty sumažinti skausmo sunkumą). Pagrindiniai šio vaistų grupės atstovai yra sulodeksinas ir pentozano polisulfatas.

Sulodeksinas (Wessel Due F)

Yra kapsulių ir injekcinio tirpalo pavidalu. Rekomenduojama švirkšti į raumenis 2-3 savaites, tada gerti dar 30-40 dienų. Gydymo kursas yra 2 kartus per metus ir dažniau.
Vartojant vaistą, galimas pykinimas, vėmimas, skrandžio skausmas, hematomos injekcijos vietoje ir alerginės reakcijos.
Kontraindikacijos yra įprastos heparino vaistams.

Pentozano polisulfatas

Išskirti dengtos tabletės ir injekcinis tirpalas.
Vartojimo būdas ir dozė skiriasi priklausomai nuo ligos savybių.
Prarijus nedideliais kiekiais: jo biologinis prieinamumas yra tik 10%, jei vartojama po oda arba į raumenis, biologinis prieinamumas yra 100%. Didžiausia koncentracija kraujyje pastebima praėjus 1-2 valandoms po nurijimo, pusinės eliminacijos laikas yra lygus ar daugiau dienų.
Likusi vaisto dalis yra panaši į kitus antikoagulianto grupės vaistus.

Hirudino preparatai

Medžiaga, kurią išskiria pūkelių seilių liaukos - hirudinas - yra panaši į heparino vaistus ir turi antitrombotinių savybių. Jo veikimo mechanizmas yra tiesiogiai susieti su trombinu ir negrįžtamai jį slopinti. Jis turi dalinį poveikį kitiems kraujo krešėjimo faktoriams.

Ne taip seniai buvo sukurti preparatai, pagrįsti hirudinu - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban, tačiau jie nebuvo plačiai naudojami, todėl jų naudojimo metu nebuvo sukaupta jokios klinikinės patirties.

Mes norėtume atskirai pasakyti apie du santykinai naujus vaistus su antikoaguliantais - tai fondaparinuksas ir rivaroksabanas.

Fondaparinuksas (Arixtra)

Šis vaistas turi antitrombotinį poveikį, selektyviai slopindamas Xa faktorių. Kai fondaparinuksas patenka į organizmą, jis jungiasi su antitrombinu III ir padidina Xa faktoriaus neutralizavimą kelis šimtus kartų. Dėl to nutraukiamas krešėjimo procesas, nesukuriamas trombinas, todėl kraujo krešuliai negali susidaryti.

Greitai ir visiškai absorbuojamas po oda. Po vienkartinės vaisto injekcijos didžiausia jo koncentracija kraujyje pastebima po 2,5 valandos. Krauje jis jungiasi su antitrombinu II, kuris lemia jo poveikį.

Iš esmės išsiskiria su šlapimu nepakitusiu. Pusinės eliminacijos laikas yra nuo 17 iki 21 valandos, priklausomai nuo paciento amžiaus.

Yra injekcinio tirpalo forma.

Vartojimo būdas yra po oda arba į veną. Į raumenis nepatenka.

Vaisto dozė priklauso nuo patologijos tipo.

Pacientams, kuriems yra sumažėjusi inkstų funkcija, reikia koreguoti Arikstry dozę, priklausomai nuo kreatinino klirenso.

Pacientai, kurių kepenų funkcija ryškiai sumažėjo, vaistas yra vartojamas labai atsargiai.
Jis neturėtų būti vartojamas kartu su vaistais, kurie padidina kraujavimo riziką.

Rivaroksabanas (Xarelto)

Šis vaistas turi didelį selektyvumą prieš Xa faktorių, kuris slopina jo aktyvumą. Jai būdingas didelis biologinis prieinamumas (80-100%), kai jis vartojamas per burną (tai yra gerai absorbuojamas virškinimo trakte, kai vartojamas per burną).

Didžiausia rivaroksabano koncentracija kraujyje pastebima praėjus 2–4 valandoms po vienkartinio nurijimo.

Iš kūno išsiskiria per pusę šlapimo, pusė su išmatomis. Pusinės eliminacijos laikas yra nuo 5-9 iki 11-13 valandų, priklausomai nuo paciento amžiaus.

Forma spaudai - tabletes.
Prarijus, nepriklausomai nuo valgio. Kaip ir kiti tiesioginio poveikio antikoaguliantai, vaisto dozė skiriasi priklausomai nuo ligos tipo ir sunkumo.

Pacientams, gydomiems tam tikrais priešgrybeliniais ar ŽIV vaistais, rivaroksabano vartoti nerekomenduojama, nes jie gali padidinti Xarelto koncentraciją kraujyje, o tai gali sukelti kraujavimą.

Pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, reikia koreguoti rivaroksabano dozę.
Tokios vaisto vartojimo laikotarpiu reprodukcinio amžiaus moterys turėtų būti patikimai apsaugotos nuo nėštumo.

Kaip matote, šiuolaikinė farmakologinė pramonė siūlo didelį tiesioginio veikimo antikoaguliantų pasirinkimą. Jokiu būdu, žinoma, jūs negalite savarankiškai gydyti, visi vaistai, jų dozė ir vartojimo trukmė priklauso tik nuo gydytojo, atsižvelgiant į ligos sunkumą, paciento amžių ir kitus svarbius veiksnius.

Kuris gydytojas turi susisiekti

Tiesioginius antikoaguliantus skiria kardiologas, flebologas, angiologas arba kraujagyslių chirurgas, taip pat hemodializės specialistas (nefrologas) ir hematologas.


Straipsniai Apie Depiliaciją